Zespół stopy cukrzycowej


Leczenie

Leczenie neuropatii powinno odbywać się na poziomie gabinetu diabetologicznego. Zasadniczą rolę odgrywa tu, podobnie jak w przypadku innych powikłań cukrzycy, wyrównanie glikemii.
Obecnie możliwe jest również zastosowanie farmakoterapii mającej szczególne znaczenie u pacjentów, u których występuje bólowa postać neuropatii. Szersze omówienie tego zagadnienia przekracza ramy niniejszego opracowania. Bolesna neuropatia nie stanowi typowego wskazania do skierowania pacjenta do poradni stopy cukrzycowej.
W przypadku stwierdzenia cech niedokrwienia kończyn dolnych u chorego na cukrzycę koniecznie należy zasięgnąć porady chirurga naczyniowego. W wielu sytuacjach można przeprowadzić rewaskularyzację za pomocą endarterektomii lub pomostowania (także tętnicy grzbietowej stopy). Na podstawie badań stwierdzono, że rewaskularyzację można wykonać u większości pacjentów, u których rozpoznano krytyczne niedokrwienie, a wyniki zabiegów u chorych na cukrzycę są zbliżone do efektów uzyskiwanych u osób bez cukrzycy. Leczenie farmakologiczne może być istotne u pacjentów z krytycznym niedokrwieniem, natomiast rola sympatektomii u chorych ze współistniejącą neuropatią jest wątpliwa.
Wszelkie rany i owrzodzenia stóp u chorych na cukrzycę należy leczyć w specjalistycznej poradni stopy cukrzycowej.
Podstawą sukcesu w leczeniu ran u chorych na cukrzycę jest wczesna interwencja. Każdy chory powinien mieć możliwość jak najszybszego skontaktowania się ze swoim lekarzem lub pielęgniarką w sytuacji, gdy zauważy ranę na stopie. Ranę należy odkazić łagodnym środkiem antyseptycznym (nie należy stosować wody utlenionej) i zabezpieczyć jałowym opatrunkiem.
W celu jak najszybszego zagojenia owrzodzenia konieczne jest regularne chirurgiczne oczyszczanie rany (skalpelem). O częstości tego zabiegu decyduje szybkość narastania martwiczych tkanek wokół rany - zwykle co 7-14 dni. Jednocześnie należy ocenić głębokość rany poprzez jej zgłębnikowanie. Jeżeli zgłębnik w czasie badania opiera się o kość, istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo występowania zapalenia kości. W niektórych ośrodkach stosuje się również inne sposoby oczyszczania ran - metody enzymatyczne, chemiczne, biologiczne (larwy).
U około 50% pacjentów zgłaszających się do poradni stopy cukrzycowej stwierdza się cechy zakażenia rany. Jeżeli obecne są cechy stanu zapalnego (zaczerwienienie wokół rany lub w pewnej odległości od owrzodzenia, obrzęk, zwiększone ucieplenie, naciek zapalny), koniecznie należy pobrać materiał do badania mikrobiologicznego - aspirat, fragment tkanek, treść ropną (powierzchowne wymazy są mało wartościowe) - zawsze po oczyszczeniu rany. Około 10-30% pacjentów, u których stwierdzono owrzodzenie stóp, ostatecznie wymaga amputacji, a w około 60% przypadków amputację poprzedza infekcja. Jeżeli obecne są wyżej wspomniane cechy infekcji (co najmniej dwie z nich) (ryc. 10, 11), należy wdrożyć ogólnoustrojową antybiotykoterapię (w większości przypadków nie zaleca się wyłącznie miejscowego leczenia infekcji). Zakażenia ran ostrych, które powstały niedawno u pacjentów dotychczas nieleczonych antybiotykami, najczęściej są spowodowane przez bakterie Gram-dodatnie. Są to głównie tlenowe ziarniaki Staphylococcus aureus i Streptococcus beta-hemolityczny. W takich przypadkach empiryczną antybiotykoterapię można ograniczyć do antybiotyków o węższym spektrum działania,
ale zawsze obejmującym powyższe bakterie. Z ran mających przewlekły charakter zazwyczaj hoduje się patogeny zarówno Gram-dodatnie, jak i Gramujemne (Enterococcus, Enterobacteriacae, Pseudomonas aeruginosa) oraz bakterie beztlenowe - konieczne jest wówczas zastosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania.

Przykłady antybiotyków o udowodnionej skuteczności w leczeniu infekcji stopy cukrzycowej podano w tabeli 2.

W przypadku infekcji obejmujących tkanki głębokie stopy konieczna jest interwencja chirurgiczna.
drodze podania leku przeciwbakteryjnego decyduje stopień nasilenia infekcji. Infekcje łagodne i umiarkowane można leczyć antybiotykami doustnymi, a infekcje poważne, przynajmniej w pierwszym okresie, wymagają hospitalizacji i terapii parenteralnej. W przypadku znacznego niedokrwienia kończyny, nawet jeśli nasilenie infekcji nie jest duże, należy rozważyć leczenie w warunkach szpitalnych ze względu na znaczne ryzyko utraty kończyny, a także z powodu konieczności przeprowadzenia badań diagnostycznych i ewentualnej rewaskularyzacji. Hospitalizacja może również być wskazana, jeśli konieczna jest antybiotykoterapia dożylna (np. przy braku odpowiedników antybiotyków podawanych doustnie), chociaż w niektórych przypadkach [zwłaszcza przy dobrej współpracy z lekarzem rodzinnym opiekującym się pacjentem i przy braku przeciwwskazań (np. leczenie antykoagulantami)] można przeprowadzić leczenie preparatami stosowanymi domięśniowo. Wskazaniem do przyjęcia chorego do szpitala mogą być warunki społeczno-ekonomiczne (pacjenci samotni, niedowidzący, osoby, w przypadku których istnieje podejrzenie, że nie będą stosowały się do zaleceń - m.in. ze względu na bardzo niskie dochody). W każdym przypadku infekcji chory powinien pozostawać pod ścisłym nadzorem, ponieważ może dojść u niego do gwałtownego pogorszenia stanu miejscowego i ogólnego. Infekcja tkanek głębokich u chorego, u którego występują cechy niedokrwienia kończyny, to stan nagły, który wymaga pilnej hospitalizacji.
Optymalny czas trwania antybiotykoterapii jest nieznany. W przypadku infekcji umiarkowanych czas leczenia powinien wynosić 1-2 tygodni, w przypadkach poważniejszych powyżej 2 tygodni, natomiast w przypadku rozwoju zapalenia kości leczego zachowawczo nawet dłużej (patrz niżej). Zaprzestanie stosowania antybiotykoterapii można rozważyć po ustąpieniu wszystkich objawów infekcji, chociaż niektórzy autorzy sugerują, aby - w przypadkach pacjentów, u których występuje niedokrwienie kończyn dolnych znacznego stopnia - kontynuować leczenie aż do momentu zagojenia rany.
W niektórych pracach wykazano, że podawanie antybiotyków chorym, u których stwierdzono obecność niezakażonych ran stopy, prowadziło do ograniczenia hospitalizacji i amputacji kończyn - jest to zagadnienie kontrowersyjne, które wymaga dalszych badań. Zgodnie jednak ze stanowiskiem Infectious Disease Society of America (IDSA) i IWGDF nie zaleca się profilaktycznego stosowania antybiotykoterapii w owrzodzeniach stóp u chorych na
cukrzycę.
Obecnie istnieje niewiele danych, które potwierdzałyby skuteczność miejscowego leczenia preparatami przeciwbakteryjnymi infekcji w zespole stopy cukrzycowej. Dotychczas nie zbadano ich dostatecznie pod kątem skuteczności, ale miejscowe leczenie przeciwbakteryjne powierzchownie zainfekowanych ran może być istotne zwłaszcza w przypadku preparatów o wysokim stężeniu środków przeciwbakteryjnych.
Klasyfikację infekcji według IDSA przedstawiono w tabeli 3.

Zawsze w przypadku występowania cech stanu zapalnego - zwłaszcza jeśli owrzodzenia trwają dłużej oraz znajdują się nad wyniosłościami kostnymi, a także przy braku cech infekcji, jeśli rana mimo właściwego postępowania nie goi się - należy wykonać zdjęcie radiologiczne stopy w celu wykluczenia stanu zapalnego kości. Do zakażenia kości dochodzi najczęściej „przez ciągłość” - zainfekowana zostaje kość leżąca poniżej owrzodzenia. Zapalenie kości może dotyczyć nawet 2/3 chorych na cukrzycę, u których dochodzi do rozwoju owrzodzenia stóp. W około 50-60% przypadków poważnych infekcji stóp w cukrzycy oraz w 10–20% przypadków infekcji umiarkowanych dochodzi do rozwoju zapalenia kości. Do najczęściej zajętych kości należą paliczki palców oraz kości śródstopia. Należy jednak pamiętać, że cechy osteitis mogą się nie ujawnić podczas pierwszego badania i zdjęcia trzeba powtórzyć po kilku tygodniach, dostarczając radiologowi poprzednią kliszę. Porównanie obrazu jest w tym przypadku bardzo ważne, ponieważ wczesne zmiany w przebiegu zapalenia kości mogą być bardzo dyskretne. Jeżeli stan pacjenta na to pozwala, można spróbować leczyć zachowawczo zapalenie kości - wówczas zaleca się długotrwałą antybiotykoterapię, trwającą ponad 6 tygodni, a według niektórych autorów nawet 3-6 miesięcy.
Oceniając nasilenie infekcji, należy pamiętać, że u 50% chorych na cukrzycę nie występują objawy, takie jak wzrost wartości OB czy leukocytoza, a także o tym, że niektóre kliniczne cechy infekcji (np. zaczerwienienie) mogą być stłumione w wyniku współistniejących neuropatii i niedokrwienia.
Kolejnym ważnym elementem leczenia jest odciążenie kończyny - podstawową metodą w tej dziedzinie jest zakładanie chorym gipsowych opatrunków przypominających te, które stosuje się przy złamaniach. Opatrunki takie muszą by jednak co 7-14 dni zdejmowane, a kończyna oglądana pod kątem powstania ewentualnych otarć czy skaleczeń. Ponieważ używa się tutaj tak zwanego lekkiego gipsu, który w warunkach polskich jest odpłatny, tej metody leczenia nie można stosować powszechnie. Alternatywą są duże plastikowe buty przypominające buty narciarskie - tak zwane air-cast (ryc. 12), z modelowaną pneumatycznie wkładką. Chory może je jednak samodzielnie zdejmować, co niestety sprawia, że w większości przypadków nie są one noszone przez cały czas, co zdecydowanie zmniejsza ich skuteczność. Obuwie air-cast (znane też pod nazwą diabetic walker) jest w Polsce dostępne, można je kupić w sklepach medycznych. Jeżeli chory otrzyma receptę od chirurga lub ortopedy bądź też lekarza rehabilitacji, będzie mu przysługiwała zniżka, a koszt zakupu wyniesie około 300 złotych. Jest to jednak wydatek jednorazowy, a stosowanie tej metody odciążania pozwala na regularną inspekcję chorej kończyny.

W trakcie każdej wizyty w poradni stopy cukrzycowej podczas opracowywania rany należy prowadzenić edukację.
Warto pamiętać, że edukacją trzeba objąć również rodzinę lub opiekunów chorego, którzy często zajmują się zmianą opatrunków.
Rany należy odkażać łagodnym środkiem antyseptycznym i zabezpieczać jałowym opatrunkiem. W wielu badaniach wykazano, że spośród opatrunków specjalistycznych najskuteczniejsze są obecnie hydrożele. Opiekunowie, podobnie jak sam chory, powinni znać objawy niepokojące, takie jak wystąpienie nagłego bólu stopy, objawów infekcji, gorączki, wahań glikemii i w razie ich pojawienia mieć możliwość skontaktowania się z zespołem poradni. Trzeba również poinformować pacjenta oraz osoby sprawujące nad nim opiekę, że przeciwwskazane jest stosowanie długotrwałego moczenia chorej stopy w nadmanganianie potasu, szarym mydle, korze dębowej itp. (co często nadal zaleca wielu chirurgów).
Należy również ocenić wyrównanie glikemii oraz innych parametrów metabolicznych, a w razie konieczności chory powinien jak najszybciej zgłosić się na wizytę diabetologiczną (czas przeznaczony na konsultację w poradni stopy cukrzycowej z reguły nie umożliwia rzetelnej weryfikacji leczenia hipoglikemizującego, tym bardziej, że pacjenci przychodzący do poradni stopy często znajdują się pod opieką innego diabetologa; niezwykle istotna jest tutaj współpraca chorego z lekarzem prowadzącym).
Wczesne wykrycie i właściwe leczenie owrzodzeń pozwala zmniejszyć częstość amputacji o 85%.

Leczenie wspomagające w infekcjach stopy cukrzycowej

W związku z wieloma trudnościami w leczeniu owrzodzeń stóp u chorych na cukrzycę podejmuje się próby wprowadzania terapii wspomagających (stosowanych oprócz, a nie zamiast podstawowego postępowania), których celem jest poprawa wyników leczenia zespołu stopy cukrzycowej.
Jedną z nich jest leczenie tlenem hiperbarycznym. Ostatecznie nie określono roli hiperbarii tlenowej w terapii infekcji stóp u chorych na cukrzycę. Korzystny wpływ tej terapii polega na zwiększeniu dowozu tlenu do tkanek, co ma się przyczynić do zwalczania infekcji i przyspieszać gojenie ran. Rola tej metody leczenia stanowi nadal przedmiot debaty, chociaż z praktyki klinicznej wiadomo, że w wielu przypadkach przynosi wymierne korzyści. Należy jednak podkreślić, że jest to postępowanie kosztowne i nie wszystkie rany stóp u chorych na cukrzycę kwalifikują się do takiej terapii.
Do terapii wspomagających gojenie ran należą też: płytki i wyciągi z płytek krwi, płytkowe czynniki wzrostu, keranocyty, epidermalne czynniki wzrostu, komórki macierzyste oraz inne. Jednak w przypadku tych metod nie przeprowadzono jeszcze badań, które upoważniałyby do zalecania ich w rutynowej praktyce.


  << poprzedni rozdział    Rozdział 3 z 6   następny rozdział >>